Formulario para aplicar a banco de audífonos

Fecha

DATOS COMPLETOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombres completos

Fecha de nacimiento

Edad cronológica

Años

Meses

Escolaridad

Nombre de la escuela

Grado

Trabajo

Ocupación

Nombre de la empresa

Teléfono de la empresa

¿Ha recibido donación de audífonos previamente?

Si No

¿Donados por esta Fundación?

Si No

Si su respuesta es sí, Indique cuál y cuándo

DATOS COMPLETOS DE LOS PADRES Y/O PERSONAS RESPONSABLES

Apellidos y nombres completos

Padre

Madre

Otro (Especificar relación con el paciente)

Ocupación y lugar donde trabaja

Salario mensual individual ($)

Ingreso mensual familiar

Teléfonos de residencia, celular, trabajo u otro donde pueda ser localizado – indique al menos 2 teléfonos de contacto

Teléfono 1

Teléfono 2